Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam ouders / wettelijk vertegenwoordiger *VoornaamAchternaamE-mailadres ouder / wettelijk vertegenwoordiger *Telefoonnummer *Naam van het kind *GeslachtJongenMeisje Adres + Woonplaats *Geboortedatum *Waarom wilt u het intakeproces bij Samen naar School Klas de Asstronaut opstarten? Wat is uw hulpvraag?Kunt u kort iets vertellen over uw zoon of dochter?Wie is er op dit moment betrokken bij uw gezin?Het buurtteamKOOS / Spoor030Een dagbehandelcentrumSWVAnders, graag toelichten in uw aanvraagToelichtingHeeft uw kind broertje(s) en/of zusje(s)Welke school / kinderdagcentrum / kinderdagverblijf / overig bezoekt uw kind op dit moment?Toelichting Bent u of iemand binnen het gezin bekend met ABA therapie? Waarom denkt u dat dit aansluit bij uw hulpvraag?Per wanneer bent u op zoek naar een plek voor uw kind? En voor hoeveel dagen?Is uw kind verbaal? Als er sprake is van non-verbale communicatie, kunt u beschrijven op welke manier u met uw kind communiceert?Mijn kind is verbaalMijn kind is non-verbaalMijn kind is non-verbaal en communiceert d.m.v. een spraakcomputerMijn kind is non-verbaal en communiceert via een andere toolHieronder kunt u belangrijke, nog ontbrekende, informatie noteren voor het intakeproces.Bedankt voor het invullen van ons intakeformulier. Wij nemen binnen 36 uur contact met u op n.a.v. de ingevulde informatie. Wij verzoeken u dit zo volledig mogelijk te doen zodat wij 1ste beeld hebben van mogelijke vervolgstappen.Submit
