U kunt zich aanmelden via dit formulier voor onze registratielijst en opstarten van het intakeproces. Op dit moment, Q1 2025, worden er geen intakegesprekken meer opgestart voor 2025. Zodra er mogelijkheden zijn nemen wij contact met u op waarbij de datum van registratie leidend zal zijn voor het eerste intakegesprek.

Naam ouders / wettelijk vertegenwoordiger *

Voornaam

Achternaam

E-mailadres ouder / wettelijk vertegenwoordiger *

Telefoonnummer *

Naam van het kind *

GeslachtJongenMeisje

Adres + Woonplaats *

Geboortedatum *

Waarom wilt u het intakeproces bij Samen naar School Klas de Asstronaut opstarten? Wat is uw hulpvraag?

Kunt u kort iets vertellen over uw zoon of dochter?

Wie is er op dit moment betrokken bij uw gezin?

• Het buurtteam
• KOOS / Spoor030
• Een dagbehandelcentrum
• SWV
• Anders, graag toelichten in uw aanvraag

Toelichting

Heeft uw kind broertje(s) en/of zusje(s)

Welke school / kinderdagcentrum / kinderdagverblijf / overig bezoekt uw kind op dit moment?

Toelichting

Bent u of iemand binnen het gezin bekend met ABA therapie? Waarom denkt u dat dit aansluit bij uw hulpvraag?

Per wanneer bent u op zoek naar een plek voor uw kind? En voor hoeveel dagen?

Is uw kind verbaal? Als er sprake is van non-verbale communicatie, kunt u beschrijven op welke manier u met uw kind communiceert?Mijn kind is verbaalMijn kind is non-verbaalMijn kind is non-verbaal en communiceert d.m.v. een spraakcomputerMijn kind is non-verbaal en communiceert via een andere tool

Hieronder kunt u belangrijke, nog ontbrekende, informatie noteren voor het intakeproces.

Bedankt voor het invullen van ons intakeformulier.

Wij nemen binnen 36 uur contact met u op n.a.v. de ingevulde informatie. Wij verzoeken u dit zo volledig mogelijk te doen zodat wij 1ste beeld hebben van mogelijke vervolgstappen.

Submit