U kunt uw kind aanmelden door onderstaand formulier in te vullen waarna u binnen 36 uur een reactie ontvangt dat uw aanmelding geregistreerd is.

Zodra er mogelijkheden zijn om het intakeproces op te starten, nemen wij contact met u op waarbij de datum van registratie leidend zal zijn voor het eerste intakegesprek. Heeft u geen bevestiging of bericht ontvangen binnen 36 uur, kunt u contract opnemen via info@stichtingdeasstronaut.nl

Naam ouders / wettelijk vertegenwoordiger *

Voornaam

Achternaam

E-mailadres ouder / wettelijk vertegenwoordiger *

Telefoonnummer *

zusje(s) van wilt

Naam van het kind *

GeslachtJongenMeisje

Adres + Woonplaats *

Geboortedatum *

Waarom wilt u het intakeproces bij Samen naar School Klas de Asstronaut opstarten? Wat is uw hulpvraag?

Kunt u kort iets vertellen over uw zoon of dochter?

Wie is er op dit moment betrokken bij uw gezin?

• Het buurtteam
• KOOS / Spoor030
• Een dagbehandelcentrum
• SWV
• Anders, graag toelichten in uw aanvraag

Toelichting

Heeft uw kind broertje(s) en/of zusje(s)

Welke school / kinderdagcentrum / kinderdagverblijf / overig bezoekt uw kind op dit moment?

Toelichting

Bent u of iemand binnen het gezin bekend met ABA therapie? Waarom denkt u dat dit aansluit bij uw hulpvraag?

Per wanneer bent u op zoek naar een plek voor uw kind? En voor hoeveel dagen?

Is uw kind verbaal? Als er sprake is van non-verbale communicatie, kunt u beschrijven op welke manier u met uw kind communiceert?Mijn kind is verbaalMijn kind is non-verbaalMijn kind is non-verbaal en communiceert d.m.v. een spraakcomputerMijn kind is non-verbaal en communiceert via een andere tool

Hieronder kunt u belangrijke, nog ontbrekende, informatie noteren voor het intakeproces.

Bedankt voor het invullen van ons intakeformulier.

Wij nemen binnen 36 uur contact met u op n.a.v. de ingevulde informatie. Als er geen contact met u opgenomen wordt, dient u een e-mail te sturen naar info@stichtingdeasstronaut.nl ter verificatie of uw aanmelding geregistreerd is.

Submit